Consentement relatif à la divulgation des renseignements personnels
* Je suis
La personne handicapée décrite ci-dessous.
Le parent/tuteur ou la personne responsable de la personne handicapée ci-dessous.
* Et
J'autorise le Service de sécurité incendie de la Ville de Saint-Lazare à transmettre
       les renseignements personnels suivants à la base de données du Centre d'appel 911
       pour des fins d'utilisation et de coordination en cas d'urgence.

Renseignements sur la personne handicapée :
* Nom

* Prénom

* Adresse

* No de téléphone :

* Sexe :

Femelle
Mâle
* Âge :

* Description de l'handicap :

* Lieu de la chambre à coucher :


(Ex. : sous-sol, rez-de-chaussée, 1er étage)
Courriel :

Commentaires :


Renseignements sur le parent, le tuteur responsable de la personne handicapée :
Nom

Prénom

Adresse de la résidence (si elle diffère):

 
No de téléphone (s'il diffère) :

Courriel :

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* Doivent être remplies