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2. Description de la participante ou du participant
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Identification
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Sexe :
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Cette personne peut-elle jumelée?
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Autonomie de la personne handicapée (répondre à toutes les questions)
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2.1 Communication
Langage utilisé :
parlé
gestuel
non verbal
un appareil de communication (tableau Bliss ou autres)
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2.5 Déplacement
La personne se déplace à l'intérieur
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La personne se déplace à l'extérieur
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La personne se déplace avec d'autres appareils
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2.6 Soins personnels
La personne a besoin d'aide pour :
Autre (préciser) :
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2.7 Problèmes de santé particuliers
La personne a des problèmes de santé supposant une intervention particulière de l'accompagnateur
Oui
Non
Nature des problèmes :
allergie sévère
épilepsie
problème cardiaque
problème respiratoire grave
diabète
Autre (préciser) :
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2.8 Problèmes de comportement
La personne a des troubles de comportement
Oui
Non
Nature des troubles :
agressivité envers elle-même
opposition régulière
agressivité envers les autres
problème de fugue
opposition occasionnelle
Autre (préciser) :
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2.9 Interventions particulières de l'accompagnateur
Interventions requises par l'accompagnateur :
aide à l'orientation
aide au transfert (fauteuil roulant)
stimulation à la participation
aide à l'alimentation
soins d'hygiène et de santé
Autre (préciser) :
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Description des activités de loisir
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Description :
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Date de début :
AAAA-MM-JJ
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Date de fin :
AAAA-MM-JJ
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Nombre d'heures (minimum 40 heures maximum 240 heures) :
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