1. Programme d'accompagnement en loisirs pour les personnes handicapées - Été
Nom de l'enfant :

Âge :

Groupe d'âge correspondant au niveau d'incapacité :
Nouveau participant

Ancien participant
Nom du parent :

Numéro de téléphone :

Adresse :

Ville :
Saint-Lazare
Code postal :

Adresse courriel :

Votre enfant est-il suivi par un intervenant (SRSOR, en milieu scolaire, travailleuse sociale, etc.) ?

Oui
Non

            Si oui, acceptez-vous que nous entrerions en contact avec cette personne afin que nous puissions en savoir plus sur votre enfant
            (habitudes, comportements, plan d'intervention, etc.)?

             Oui
             Non

            Coordonnées de la personne :
            Nom :
            

            Téléphone :
            
Semaines de vacances prévues



De quels jours planifiez-vous avoir besoin :
Lundi       
Mardi       
Mercredi       
Jeudi       
Vendredi
N.B Si vous êtes un nouveau participant, nous vous demandons de fournir une preuve (ex. note du médecin, intervenant, etc.)
justifiant l'application au programme d'accompagnement ainsi que le niveau d'aide nécessaire.


2. Description de la participante ou du participant
Identification
Sexe :
Cette personne peut-elle jumelée?
Type d'incapacité :
Auditive
Autisme

Intellectuelle
Physique

Problème de santé mentale
Visuelle

Trouble du langage ou de la parole
Trouble du spectre de l'autisme
Autonomie de la personne handicapée (répondre à toutes les questions)
2.1 Communication
Langage utilisé :
parlé        
gestuel        
non verbal        
un appareil de communication (tableau Bliss ou autres)
2.2 Compréhension
La personne se fait comprendre
facilement
difficilement

La personne comprend
facilement
difficilement
2.3 Alimentation
La personne a besoin d'aide pour manger
Oui
Non

La personne a besoin d'aide pour boire
Oui
Non

Diète spécial
Oui
Non
2.4 Habillement
La personne a besoin pour s'habiller
Oui
Non
   
2.5 Déplacement
La personne se déplace à l'intérieur
La personne se déplace à l'extérieur
La personne se déplace avec d'autres appareils
2.6 Soins personnels
La personne a besoin d'aide pour :

Autre (préciser) :


   
2.7 Problèmes de santé particuliers
La personne a des problèmes de santé supposant une intervention particulière de l'accompagnateur
Oui
Non

Nature des problèmes :
allergie sévère
épilepsie
problème cardiaque
problème respiratoire grave
diabète
Autre (préciser) :


2.8 Problèmes de comportement
La personne a des troubles de comportement
Oui
Non

Nature des troubles :
agressivité envers elle-même
opposition régulière
agressivité envers les autres
problème de fugue
opposition occasionnelle
Autre (préciser) :


2.9 Interventions particulières de l'accompagnateur
Interventions requises par l'accompagnateur :
aide à l'orientation
aide au transfert (fauteuil roulant)
stimulation à la participation
aide à l'alimentation
soins d'hygiène et de santé
Autre (préciser) :


Description des activités de loisir
Description :
Date de début :

AAAA-MM-JJ
Date de fin :

AAAA-MM-JJ
Nombre d'heures (minimum 40 heures maximum 240 heures) :
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1960, chemin Sainte-Angélique, Saint-Lazare (Québec), J7T 3A3
Téléphone : 450 424-8000


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